VALGANCICLOVIR (VALCYTE) pelo plano de saúde: 10 respostas para esclarecer suas dúvidas

Valganciclovir (Valcyte): saiba como obter a cobertura deste medicamento pelo plano de saúde através da Justiça

Pacientes com sistema imunológico comprometido por algumas doenças ou que estão em tratamento por terem recebido transplante de um órgão podem necessitar de medicamentos específicos para evitar a multiplicação de alguns tipos de vírus.

E o medicamento antiviral valganciclovir (Valcyte) é amplamente indicado para esse tipo de situação.

 Porém, as operadoras de saúde costumam negar este tratamento alegando que não consta no Rol de Procedimentos da ANS, como explica a advogada Janine Delgado, especialista na área do Direito à Saúde.

No entanto, é uma conduta ilegal dos planos de saúde que pode ser revista na Justiça.

Isto porque o valganciclovir (Valcyte) é um medicamento com registro na Anvisa e, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, deve ser fornecido sempre que for recomendado pelo médico. Além do mais, se demonstrado documentalmente que o paciente é portador de enfermidade que necessite de tratamento com o valganciclovir, devidamente receitado pelo médico, a recusa do plano de saúde fere o direito à saúde.

E há diversas decisões judiciais que reconhecem a abusividade das operadoras ao não cobrirem o tratamento com esta medicação.

Para ajudar você a entender sobre o valganciclovir (Valcyte), preparamos esse artigo esclarecendo 8 dúvidas mais comuns. Se você precisa do valganciclovir e está encontrando dificuldade de obtê-lo, continue a leitura deste artigo e saiba como lutar por seu direito.

Medicamento Valganciclovir

1. Para que serve o valganciclovir (Valcyte)?
2. Quais são as indicações médicas?
3. Qual o preço do valganciclovir (Valcyte)?
4. Meu plano de saúde deve cobrir o medicamento banganciclovir (Valcyte)?
5. Por que o plano de saúde se recusou a cobrir o medicamento?
6. Como obter o custeio do valganciclovir após a recusa do plano de saúde?
7. Tenho chances de conseguir o medicamento pelo plano de saúde?
8. Tem valganciclovir (Valcyte)? no SUS? Como o poder judiciário tem decidido?
9. Qual plano de saúde cobre valganciclovir (Valcyte)?
10. O que o Poder Judiciário tem entendido sobre a recusa dos planos de saúde?

Continue a leitura!

1. Para que serve o valganciclovir (Valcyte)?

Em bula, o medicamento valganciclovir (Valcyte) é indicado para:
tratamento de retinite (inflamação da retina) por citomegalovírus (CMV) em pacientes adultos com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS);
profilaxia da doença por CMV em pacientes adultos e pediátricos receptores de transplante de órgãos sólidos (TOS) de risco alto a risco moderado.

2. Quais são as indicações médicas?

O valganciclovir é um antiviral que, após ingerido pelo paciente, interrompe a reprodução do vírus.

Por isso, é comumente recomendado para pacientes pós-transplante renal, por exemplo.

Neste caso em específico, estudos científicos demonstraram que valganciclovir tem melhor eficácia comparativa para prevenção de rejeição de aloenxerto após profilaxia de CMV.

Além disso, segundo recomendação médica fundamentada na ciência, o valganciclovir também pode ser indicado para doenças que não constam na bula. Isto é o que chamamos de tratamento off label e, mesmo nestes casos, o plano de saúde deve fornecer o medicamento.

3. Qual o preço do valganciclovir (Valcyte)?

O preço do Valcyte varia de R$ 9 mil a R$ 17 mil para a caixa com 60 comprimidos de valganciclovir 450mg.

Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, fora do alcance financeiro da maior parte da população.

Por isso, o fornecimento do valganciclovir pelo plano de saúde é essencial para os segurados que recebem a recomendação médica para o tratamento com este medicamento.

4. Meu plano de saúde deve cobrir o medicamento banganciclovir (Valcyte)?

Sempre que houver recomendação médica para tratamento com o valganciclovir (Valcyte), é dever do plano de saúde fornecer o medicamento.

Como mencionamos, este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme a lei, tem cobertura obrigatória.

Sendo assim, a negativa do plano de saúde ao custeio do valganciclovir (Valcyte) é considerada abusiva e ilegal, inclusive com várias decisões judiciais nesse sentido.

A justiça tem reconhecido, em vários processos, a autonomia do médico assistente para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo ao plano de saúde interferir na conduta médica.

O plano de saúde pode estabelecer em suas cláusulas contratuais quais as doenças serão cobertas.
Mas, a partir do momento que há cobertura da doença, o plano não pode limitar seu tratamento, cabendo somente ao médico a indicação de qual melhor forma de ser tratar o paciente.

5. Por que o plano de saúde se recusou a cobrir o medicamento?

Embora o medicamento Valganciclovir (Valcyte) esteja devidamente aprovado pela Anvisa, os planos de saúde alegam que o medicamento solicitado não consta no Rol de Procedimentos da ANS.

A saber, o Rol da ANS é uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Porém, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

É comum as operadoras de saúde recusarem o fornecimento do valganciclovir (Valcyte) seja porque a doença do paciente não consta na bula ou porque o medicamento ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde).

No entanto, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que os planos de saúde não devem contrariar a recomendação médica. Veja o que diz:

              Plano de saúde. Recusa no fornecimento de medicamento Valganciclovir para pós operatório de transplante renal.       Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Eleição de tratamento/medicamento que é de responsabilidade do médico assistente e não do plano de saúde. Súmulas nº 95 e 102 do TJSP. Cobertura devida, ainda que não constante do Rol ANS. Sentença mantida. Recurso adesivo Não conhecido. A sentença e análise da apelação limitam-se ao que foi pedido na inicial. Dano moral. Inovação. Recurso da ré desprovido e não conhecido o recurso adesivo da parte autora.

6. Como obter o custeio do valganciclovir após a recusa do plano de saúde?

Sem dúvida, os argumentos usados pelas operadoras são abusivos. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se há um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Se o plano de saúde se recusar a fornecer o valganciclovir (Valcyte), o melhor caminho para obter o custeio do medicamento é através da Justiça.

Para ingressar com a ação judicial, além de buscar um advogado especialista em Direito à Saúde, você terá que providenciar os seguintes documentos:

• Relatório médico: é necessário que seu médico detalhe o porquê você necessita do valganciclovir (Valcyte). É fundamental, ainda, que ele descreva o seu histórico clínico e a urgência que tem de iniciar o tratamento com este medicamento.
• Negativa do plano de saúde por escrito: peça que a operadora de saúde lhe encaminhe as razões pelas quais recusou o fornecimento do remédio.
• Documentos pessoais: RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual.
• Ação com liminar: acesso ao medicamento em poucos dias
  Geralmente, as ações que buscam a liberação do medicamento valganciclovir (Valcyte) são feitas com pedido de liminar, devido a urgência que os pacientes têm em iniciar o tratamento.
  Se deferida em favor do segurado, a liminar pode possibilitar o fornecimento da medicação custeada pelo plano de saúde em poucos dias.

7. Tenho chances de conseguir o medicamento pelo plano de saúde?

Para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um escritório de advocacia especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessária uma análise profissional e minuciosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

9. Tem valganciclovir (Valcyte) no SUS? Como o poder judiciário tem decidido?

Sim, o SUS deve fornecer o valganciclovir (Valcyte) sempre que essa for a melhor – e muitas vezes, única – alternativa de tratamento mesmo em casos diversos do prescrito na bula.

Além disso, é necessário que o paciente comprove não ter condição de pagar pelo medicamento.

Mas, muitas vezes, este caminho é muito mais demorado do que buscar o fornecimento pelo plano de saúde, embora seja possível.

É importante ressaltar que o SUS demora de 3 a 4 meses para fornecer esse tipo de medicamento e, além disso, nem sempre entrega.

Ou seja, caso você tenha plano de saúde, opte sempre por acioná-lo, pois a regularidade de fornecimento é melhor.

Por isso, peça que seu médico lhe forneça esse relatório detalhado, dizendo especificamente por quais motivos o valganciclovir (Valcyte) é o único medicamento capaz de tratá-lo.

Veja decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

APELAÇÃO. REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE. RECÉM-NASCIDA DIAGNOSTICADA COM “INFECÇÃO CONGÊNITA POR CITOMEGALOVIRUS”. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO VALGANCICLOVIR. Sentença que julgou procedente a demanda. Irresignação da Municipalidade de São Paulo e da Fazenda Pública do Estado de São Paulo. 1. Direito à saúde assegurado pela Constituição Federal, cujas normas são complementadas pelo ECA e pela Lei nº 8.080/90. Crianças e adolescentes que gozam de tratamento qualitativamente diferenciado e cujos direitos são assegurados com prioridade absoluta. Direito à obtenção gratuita dos recursos inerentes ao tratamento, habilitação e reabilitação dos enfermos. Dever correspectivo do Poder Público de fornecê-los. Súmula nº 65 do TJSP. 2. É da competência comum da União, Estados, Distrito Federal e Municípios cuidar da saúde e assistência pública, nos termos previstos no artigo 23, II, da Constituição Federal. Todo indivíduo, independentemente de eventual vínculo mantido com operadora de plano de saúde privado, tem direito ao acesso integral, universal e gratuito disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde. O fato da menor ser beneficiária de plano de saúde particular não exonera os entes federativos da tutela do seu direito fundamental à saúde. 3. Demanda sujeita à Tese Vinculante firmada no julgamento do Tema nº 106 do E. STJ. Laudo médico fundamentado e subscrito pela médica que assiste a infante, comprobatório da imprescindibilidade do medicamento para seu tratamento e da ineficácia do fármaco disponibilizado pelo SUS. Remédio de elevado custo cuja aquisição, pelas máximas de experiências, comprometeria o orçamento familiar. Medicamento com registro na Anvisa e viabilidade do seu uso off label. À Administração Pública não cabe questionar a adequação do tratamento prescrito, nos termos previstos nos artigos 21 e 42 do Código de Ética Médica. 4. Recursos de apelação e remessa necessária desprovidos.

Para obter o medicamento, seja pelo SUS ou pelo plano de saúde, você precisa comprovar que tem indicação do tratamento através de um bom relatório médico, atestando a necessidade e a urgência de uso do valganciclovir (Valcyte). Fale sempre com um advogado especialista.

10. O que o Poder Judiciário tem entendido sobre a recusa dos planos de saúde?

Há uma ampla jurisprudência que confirma o direito dos pacientes de receber o valganciclovir (Valcyte) pelo plano de saúde.

Desse modo, podemos afirmar que a Justiça entende que a recusa das operadoras é completamente ilegal.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostram que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

11. Qual plano de saúde cobre valganciclovir (Valcyte)?

Como informado, há situações em que os planos de saúde já fornecem o valganciclovir (Valcyte) quando há recomendação médica e, em outros casos, pacientes têm que buscar na Justiça a obtenção desse direito.

A regra é a mesma para todos os tipos de contratação (empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão).

Portanto, não importa se o seu convênio é Unimed, Bradesco, Sul América, CASSEMS, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Santa Helena, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, APS, São Francisco, Assim, Hap Vida, Sompo Saúde ou qualquer outro.

Basta que seu plano de saúde tenha cobertura na segmentação Ambulatorial para que você tenha direito de receber o dupilumabe, independente do tipo de contrato.

Para entrar na Justiça e adquirir o valganciclovir, é preciso que você busque ajuda de um escritório especialista em ações contra planos de saúde e converse sobre o seu caso.

Para isso, você pode contar com o escritório Janine Delgado, somos um escritório de Advocacia Especializada em Saúde, com uma ampla experiência em questões envolvendo o Direito à Saúde.

Nós atuamos em todo o nosso país, independentemente do lugar em que você mora, pois o processo para adquirir o valganciclovir (Valcyte)  é totalmente eletrônico em todo o Brasil, permitindo que a gente atenda pessoas de qualquer cidade ou estado.

Então, as nossas reuniões sobre a sua entrada na Justiça para conseguir o valganciclovir (Valcyte) poderão ser todas online ou presenciais.

Ficou com alguma dúvida? Entre em contato com a advogada Janine Delgado!