DOXOPEG® pelo plano de saúde: 12 respostas para você!

O medicamento DOXOPEG® auxilia pacientes com câncer de ovário e de mama. Ele é fundamental para o tratamento de pacientes que tenham essas doenças e deve ser coberto pelos planos de saúde. 

Os planos de saúde costumam negar este tratamento por ter um custo alto, como explica a advogada Janine Delgado, especialista na área do Direito à Saúde.

As principais alegações para negativa são de que o medicamento é off label ou que não preenchem os critérios e acabam negando o direito de quem precisa do medicamento.

Porém, é plenamente possível obter o medicamento DOXOPEG® através da Justiça, totalmente custeado pelo plano de saúde.

E há diversas decisões judiciais que reconhecem a abusividade das operadoras ao negarem o medicamento.

Se você precisa do medicamento DOXOPEG® e está encontrando dificuldade de conseguir o medicamento, continue a leitura deste artigo e saiba como lutar por seu direito.

1. O que é o medicamento DOXOPEG®?
2. Quais são as indicações médicas do medicamento DOXOPEG®?
3. O que significa a palavra off label?
4. Qual o preço do medicamento DOXOPEG®?
5. O medicamento DOXOPEG® está no rol da ANS?  Por que os planos de saúde negam a cobertura do medicamento?
6. O plano reembolsa o medicamento DOXOPEG®?
7. Tem o medicamento DOXOPEG® no SUS? Como o poder judiciário tem decidido?
8. O que o Poder Judiciário tem entendido sobre a recusa dos planos de saúde?
9. Qual plano de saúde cobre o medicamento DOXOPEG®?
10. Qual a importância da contratação de um escritório especializado na área
11. Quais documentos são necessários para ação judicial?
12. Preciso do DOXOPEG®. O que devo fazer?

Continue a leitura que você saberá a resposta para todas essas perguntas e mais informações sobre a cobertura do medicamento DOXOPEG®.

1.O que é DOXOPEG®?

DOXOPEG® (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado) é indicado para o tratamento de câncer de ovário avançado e de câncer de mama metastático. Também é indicado para o tratamento do sarcoma de Kaposi relacionado à síndrome da imunodeficiência adquirida. DOXOPEG® em combinação com o bortezomibe é indicado para o tratamento de mieloma múltiplo progressivo em pacientes que já receberam pelo menos uma terapia anterior.

2.Quais são as indicações médicas do medicamento DOXOPEG®?

O DOXOPEG® age em vários tipos de tumores e é um medicamento antitumoral. Segundo a bula, ele é composto de cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado.

Quando ele é combinado com o bortezomibe, é indicado para o tratamento de mieloma múltiplo progressivo.

Vale ressaltar que ele é contraindicado para pacientes com reação alérgica ao cloridrato de doxorrubicina e não deve ser utilizado durante a amamentação.

3. O que significa a palavra off label?

Muitas vezes o medicamento DOXOPEG® (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado) é indicado para uso off label. Quando o medicamento recebe a aprovação da Anvisa, suas indicações passam a constar na bula. Entretanto, o médico pode prescrever para outras terapêuticas que não constam originalmente na bula, ou seja, trata-se de um medicamento off label. 

Usa-se o termo off label para se referir ao uso diferente do aprovado em bula ou ao uso de produto não registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição. 

Sem dúvida, esse argumento usado pelas operadoras é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele experimental, off label ou não. 

Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Por fim, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se há um relatório médico justificando a importância do tratamento para salvaguardar a vida do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

4. Qual o preço do medicamento DOXOPEG® (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado)?

O preço do DOXOPEG® (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado) fica entre R$ 2.365,00 a R$ 3.800,00.

É considerado um medicamento de alto custo e deve ser disponibilizado pelo plano de saúde quando houver a indicação médica.

5. O medicamento DOXOPEG® está no rol da ANS?  Por que os planos de saúde negam a cobertura do medicamento?

Geralmente, as operadoras se recusam a custear o tratamento com o DOXOPEG® pelo plano de saúde utilizando duas justificativas mais comuns: a de que o medicamento não está listado no rol da ANS para o tratamento proposto sendo off label ou de que o paciente não atende aos critérios da Diretriz de Utilização da ANS (chamada de DUT).

Isto porque a Lei dos Planos de Saúde prevê que medicamentos registrados pela Anvisa possuem cobertura obrigatória. Basta somente que estejam prescritos em acordo com a ciência médica e, no caso do Doxopeg®, há inúmeras agências de renome internacional prevendo o uso do medicamento.

Portanto, como ressalta a advogada Janine Delgado, é perfeitamente possível obter a cobertura do Doxopeg®, conforme a recomendação médica, mesmo para situações diferentes daquelas aprovadas pela ANS e ANVISA. Porém, nesse caso, é mais provável que o paciente necessite ir à Justiça.

O preço de um ano de tratamento com o medicamento DOXOPEG® é baseado na prescrição da médica assistente conforme cada caso e no Preço Máximo de Venda ao Governo, por exemplo, o paciente que necessitar de 4 frascos de 20mg terá o custo de (R$ 8.775,20) mensais até a progressão da doença ou até toxicidade limitante. Assim, o custo estimado em um ano de tratamento com a medicação é de R$ 105.302,40.

6.O plano reembolsa o medicamento DOXOPEG®? 

Sim, é possível obter o reembolso do valor pago pelo DOXOPEG®.

Se o caso estiver em acordo com a regra da ANS, naturalmente, o plano de saúde ofertará a cobertura. Nos casos em que há possibilidade de livre escolha com reembolso, a operadora também poderá ofertar o ressarcimento desses valores.

Contudo, para situações em que não estejam em acordo com o rol da ANS, é provável que apenas a Justiça possa resolver a questão do reembolso.

E, dessa forma, o paciente provavelmente precisará de um bom relatório médico para ingressar com ação buscando o fornecimento do medicamento.

Caso ainda não tenha comprado o medicamento, é melhor e mais rápido que você procure a ajuda de um advogado especialista em ação contra plano de saúde, e relate seu caso.

Se for um profissional experiente e habituado a lidar com casos assim, eventualmente, o primeiro caminho a ser proposto é ingressar com uma ação judicial para que você busque o fornecimento medicamento via liminar pelo plano de saúde, sem que precise gastar.

Porém, se já tiver pago pelo DOXOPEG®, poderá, sim, obter o reembolso pelo plano de saúde, também através da Justiça.

7.Tem o medicamento DOXOPEG® no SUS? Como o poder judiciário tem decidido?

O medicamento DOXOPEG® não está disponível no SUS. No entanto, o medicamento é citado (previsto) como recomendação na Diretriz Diagnóstica e terapêutica de Neoplasia maligna epitelial de ovário (DDT) em protocolo da CONITEC de janeiro de 2019.

Porém, o SUS deve fornecer o medicamento DOXOPEG® sempre que essa for a melhor – e muitas vezes, única – alternativa de tratamento.

Além disso, é necessário que o paciente comprove não ter condição de pagar pelo medicamento.

Mas, muitas vezes, este caminho é muito mais demorado do que buscar o fornecimento pelo plano de saúde, embora seja possível.

É importante ressaltar que o SUS demora de 3 a 4 meses para fornecer esse tipo de medicamento e, além disso, nem sempre entrega.

Ou seja, caso você tenha plano de saúde, opte sempre por acioná-lo, pois a regularidade de fornecimento é melhor.

Por isso, peça que seu médico lhe forneça esse relatório detalhado, dizendo especificamente que não existe outro medicamento listado no SUS como DOXOPEG® capaz de tratá-lo.

Para obter o medicamento, seja pelo SUS ou pelo plano de saúde, você precisa comprovar que tem indicação do tratamento através de um bom relatório médico, atestando a necessidade e a urgência de uso do medicamento Doxopeg®. Fale sempre com um advogado especialista.

8.O que o Poder Judiciário tem entendido sobre a recusa dos planos de saúde?

Há uma ampla jurisprudência que confirma o direito dos pacientes de receber o medicamento DOXOPEG® pelo plano de saúde.

Desse modo, podemos afirmar que a Justiça entende que a recusa das operadoras é completamente ilegal.

A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que os planos de saúde não devem contrariar a recomendação médica. Veja o que diz:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autora portadora de câncer com quadro de dores refratárias – Indicação médica para exame imuno-histoquimico da biópsia tumoral e terapia sistêmica, com utilização do quimioterápico Doxorrubicina (Doxopeg) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o tratamento seria off-label – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para o tratamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Uso off label que não afasta a obrigação de cobertura, uma vez que havia indicação médica para o tratamento – Recurso desprovido. 

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostram que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

9.Qual plano de saúde cobre o medicamento DOXOPEG®?

A regra é a mesma para todos os tipos de contratação (empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão).

Portanto, não importa se o seu convênio é Unimed, Bradesco, Sul América, CASSEMS, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Santa Helena, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, APS, São Francisco, Assim, Hap Vida ou qualquer outro.

Basta que seu plano de saúde tenha cobertura na segmentação Ambulatorial para que você tenha direito de receber o Doxopeg®e, independente do tipo de contrato.

Para entrar na Justiça e adquirir o DOXOPEG®, é preciso que você busque ajuda de um escritório especialista em ações contra planos de saúde e converse sobre o seu caso.

10.Qual a importância da contratação de um escritório especializado na área?

Um escritório que é especialista em ação contra plano de saúde fará o relatório e a liminar com todas as informações sobre a negativa do convênio. 

Além disso, na liminar constará todo o laudo médico e o detalhamento do medicamento com as suas funcionalidades.

Com isso, conseguirá entrar na Justiça para que o medicamento possa ser coberto pelo plano de saúde, o que pode demorar menos tempo devido ao processo de liminar.

Assim, o paciente poderá continuar o tratamento e o DOXOPEG® (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado) será fornecido pelo convênio por todo o período que ele precisar.

11. Quais documentos são necessários para ação judicial?

É importante apresentar (além de documentos pessoais, carteira do plano de saúde e comprovantes de pagamento), um relatório médico detalhado, apresentando o quadro clínico do paciente e a prescrição do medicamento DOXOPEG® (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado).

Um documento comprovando a negativa do plano de saúde também é necessário. Fale com um advogado especialista em planos de saúde, que poderá indicar outros documentos necessários de acordo com o caso.

12. Preciso do DOXOPEG®. O que devo fazer?

Para entrar na Justiça e adquirir o DOXOPEG® (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado), é preciso que você busque ajuda de um escritório especialista em ações contra planos de saúde e converse sobre o seu caso.

Para isso, você pode contar com o escritório Janine Delgado, somos um escritório de Advocacia Especializada em Saúde, com uma ampla experiência em questões envolvendo o Direito à Saúde.

Nós atuamos em todo o nosso país, independentemente do lugar em que você mora, pois o processo para adquirir o Doxopeg® é totalmente eletrônico em todo o Brasil, permitindo que a gente atenda pessoas de qualquer cidade ou estado.

Então, as nossas reuniões sobre a ação judicial para conseguir o medicamento DOXOPEG® (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado) podem ser todas online ou presenciais.

Ficou com alguma dúvida?

Entre em contato com a advogada Janine Delgado!