Direito ao medicamento pelo plano de saúde

O plano de saúde deve fornecer todo o tratamento necessário ao paciente, incluindo o fornecimento de medicamento específico e imprescindível para o tratamento, seja este medicamentos de alto custo, importado ou via oral, não cabendo ao plano de saúde controlar o uso, mas sim, arcar com os custos, a fim de garantir o menor sofrimento possível ao paciente e a consequente sobrevivência digna.

Os requisitos básicos para que o direito ao medicamento são a prescrição médica e a justificativa do tratamento com a medicação como sendo a mais adequada.

Frequentemente ao solicitar o direito a cobertura do medicamento pelo plano de saúde o Consumidor recebe negativas diversas. Em muitos casos há expressa previsão contratual de não fornecimento de medicamentos.

Negativas comumente utilizadas: divergência de opnião entre o médico do paciente e o médico da operadora, medicamento não listado no rol da ANS, prescrição do médico em desacordo com as diretrizes de utilização da ANS, divergência entre a bula do medicamento e o tratamento a ser realizado (off label), medicamentos experimentais, medicamentos off label etc.

Há cláusulas contratuais que limitam ou negam a cobertura de tratamento medicamentoso adequado ao caso do paciente tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar, essas são cláusulas abusivas.

Limita-se a esfera médica para o paciente, a escolha do método e tratamento mais adequado. Assim, o profissional da saúde não pode ser impedido pelo plano de saúde a escolher a melhor alternativa em favor do paciente, da mesma forma, aquele que está acometido de doença não deve ser impedido de receber o melhor tratamento.

Algumas doenças e medicamentos frequentemente negados pelo plano de saúde: Câncer, esclerose múltipla, artrite, evitar rejeições à transplantes diversos, ocular, hepatite C, HIV, psoríase, fibrose pulmonar idiopática, Amiotrofia Espinhal, etc.

Tratamentos Quimioterápicos: Tragrisso (osimertinibe), Avastin (bevacizumab), Opdivo (nivolumabe), Zelboraf (vemurafenibe), Stivarga (regorafenib), Revlimid (lenalidomida), Tamoxifeno (citrato de tamoxifeno), Keytruda (pembrolizumab), Xalkori (crizotinib), Xtandi (enzalutamida), bortezomibe (velcade),  ácido zoledrônico (zometa), Rituxan (rituximab), Perjeta (pertuzumabe), Camptosar (irinotecano), Cyramza (ramucirumabe), Yervoy (ipilimumabe), Mabthera (rituximab), Imbruvica (ibrutinib), Everolimus (afinitor), Revolade (Eltrombopag Olamina), Kadcyla (trastuzumabe entansina), Herceptin (trastuzumab), Capecitabina (Xeloda), Rituxan (rituximab), Zofran (ondansetrona), Ibrance (palbociclib), Cobimetinibe (Cotellic), Tecentriq (atezolizumab); Camptosar (irinotecano), herceptin (tratuzumabe), Ponatinib (Iclusig).

Tratamento contra citolomegavírus: Imunoglobina hiperimune anti-CMV (megalotec)

Tratamento para psoríase (doença de pele): Stelara (Ustekinumab).

Tratamento Ocular: Omalizumabe (Xolair), Lucentis (ranibizumabe), Eylia (aflibercepte), Avastin (bevacizumab).

Tratamento para esclerose múltipla: Dimetil Fumarato (Tecfidera).

Tratamento da Hepatite C:  Daklinza (daclatasvir), Sovaldi (sofosbuvir), Olysio (simeprevir), ribavirina (Rebetol), Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir).

Tratamento contra HIV: Truvada (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate) e Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine).

Tratamento para fibrose pulmonar idiopática: Nintedanibe (nintedanib) e Nintedanib (Ofev®).

Tratamentos diversos: Solaris (Eculizumab) (doença do sistema sanguíneo), Spinraza (nusinersen) (amiotrofia espinhal).

Se houver a negativa do plano de saúde ou do SUS em fornecer o medicamento e melhor tratamento ao paciente, e possível buscar o judiciário para garantir o direito ao paciente.