CIRURGIA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL pelo plano de saúde: 11 respostas para você

A Cirurgia Crânio-maxilo-facial é uma especialidade da medicina que trata cirurgicamente as doenças da cavidade bucal, face e pescoço, tais como traumatismos e deformidades faciais, traumas e deformidades dos maxilares e da mandíbula, cirurgias para correção de lesões da articulação temporo mandibular e anomalias craniofaciais congênitas são um grupo de defeitos causados pelo crescimento e/ou desenvolvimento anormal dos tecidos moles da cabeça ou face e/ou ossos.

 Porém, os planos de saúde costumam negar este tratamento por ter um custo alto, como explica a advogada Janine Delgado, especialista na área do Direito à Saúde.

As principais alegações para negativa são de que a cirurgia Crânio-maxilo-facial não consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) ou que não preenchem os critérios para a cobertura sendo de natureza odontológica ou estética.

Porém, é plenamente possível obter a cobertura da cirurgia Crânio-maxilo-facial (honorários médicos e materiais) através da Justiça, totalmente custeado pelo plano de saúde.

E há diversas decisões judiciais que reconhecem a abusividade das operadoras ao não cobrirem o tratamento cirúrgico.

Para ajudar você a entender sobre a cirurgia Crânio-maxilo-facial, preparamos esse artigo esclarecendo 11 dúvidas mais comuns. Se você precisa da cirurgia Crânio-maxilo-facial e está encontrando dificuldade de conseguir autorizção, continue a leitura deste artigo e saiba como lutar por seu direito.

1. O que é a cirurgia Crânio-maxilo-facial?

2. Quais são as indicações médicas?

3. Quanto custa a  cirurgia Crânio-maxilo-facial?

4. A cirurgia Crânio-maxilo-facial está no rol da ANS?  Por que os planos de saúde negam a cobertura da Cirurgia?

5. O plano reembolsa a cirurgia Crânio-maxilo-facial?

6. Tem a cirurgia Crânio-maxilo-facial no SUS? Como o poder judiciário tem decidido?

7. O que o Poder Judiciário tem entendido sobre a recusa dos planos de saúde?

8. Qual plano de saúde cobre a cirurgia Crânio-maxilo-facial?

9. Como funciona esse tipo de ação e quanto tempo leva?

10. Quais documentos são necessários para ação judicial?

11. Preciso da cirurgia crânio-maxilo-facial. O que devo fazer?

CONTINUE A LEITURA PARA ENTENDER!

01- O que é a cirurgia Crânio-maxilo-facial?

A cirurgia e traumatologia Crânio-maxilo-facial é uma especialidade da área da medicina e odontologia que trata cirurgicamente as doenças da cavidade bucal, face e pescoço, tais como deformidades faciais, traumatismos, anormalidades do crescimento craniofacial, tumores, traumas e deformidades dos maxilares e da mandíbula.

A Cirurgia Crânio-maxilo-facial é uma área da medicina e odontologia que atua no tratamento cirúrgico de deformidades faciais e malformações congênitas, anormalidades do crescimento craniofacial, traumas e neoplasias benignas e malignas (nódulos e tumores) na face, parte interna da boca, e deformidades dos maxilares e da mandíbula

02- Quais são as indicações médicas?

As principais condições tratadas pela Cirurgia Crânio-maxilo-facial são:

• Deformidades dento-faciais esqueléticas;
• Deformidades e malformações congênitas crânio-faciais, como o lábio leporino, microssomias, fissuras crânio-faciais, entre outras;
• Trauma crânio-facial e suas sequelas;
• Tratamento das neoplasias benignas e malignas (nódulos e tumores) na região do rosto e da boca;
• Tratamento dos transtornos da articulação têmporo-mandibular (ATM);
• Tratamentos cirúrgicos da Síndrome da Apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS);

03.Quanto custa a  cirurgia Crânio-maxilo-facial?

O preço da Cirurgia Crânio-maxilo-facial varia de R$40 mil a R$150 mil variando de acordo com o valor do honorário médico, materiais indicados para cada caso.

Ou seja, estamos falando de um procedimento de alto custo, fora do alcance financeiro da maior parte da população.

Por isso, o custeio da cirurgia Crânio-maxilo-facial pelo plano de saúde é essencial para os segurados que recebem a indicação médica do tratamento .

04.Por que os planos de saúde negam a cobertura da Cirurgia? A cirurgia Crânio-maxilo-facial está no rol da ANS?

 Na maioria das vezes, a cirurgia crânio-maxilo-facial tem natureza reparadora funcional, na medida em que visa corrigir deficiências respiratórias, mastigatórias e de fala, além de amenizar as dores de cabeça intermitentes.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então, determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as crânio-maxilo-facial, inclusive, os exames laboratoriais e complementares, bem como os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, nos termos da Súmula Normativa n° 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, item 1:

“1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU n° 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;”

Além disso, os procedimentos bucomaxilofaciais decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum da área médica e odontológica deverão ser autorizados, mesmo que solicitados por cirurgiões-dentistas, conforme previsto no item 3 da mencionada súmula:

“3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.”

Consequentemente, as cirurgias bucomaxilofaciais, tais como osteotomias dos maxilares ou malares, sinusectomia maxilar Caldwell – Luc, osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, tratamento cirúrgico – fístula oroantral ou oronasal, hemimandibulectomia com ou sem enxerto ósseo com ou sem colocação de prótese, passaram a constar no rol de cobertura obrigatória para os beneficiários dos planos de saúde, inclusive a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.

Porém, os convênios médicos passaram a discutir a necessidade do procedimento cirúrgico, bem como a pertinência dos materiais indicados com fundamentode  ausência de cobertura via  Rol de cobertura da ANS, 

05.O plano reembolsa a cirurgia crânio-maxilo-facial?

Sim, é possível obter o reembolso do valor pago pela  cirurgia crânio-maxilo-facial.

Contudo, é provável que apenas a Justiça possa resolver a questão do reembolso.

E, dessa forma, o paciente provavelmente precisará de um bom relatório médico para ingressar com ação buscando o ressarcimento do valor pago na cirurgia crânio-maxilo-facial.

Caso ainda não tenha realizado a cirurgia, é melhor e mais rápido que você procure a ajuda de um advogado especialista em ação contra plano de saúde, e relate seu caso.

Se for um profissional experiente e habituado a lidar com casos assim, eventualmente, o primeiro caminho a ser proposto é ingressar com uma ação judicial para que você busque a cirurgia crânio-maxilo-facial via liminar pelo plano de saúde, sem que precise gastar.

Porém, se já tiver pago pela cirurgia crânio-maxilo-facial, poderá, sim, obter o reembolso pelo plano de saúde, também através da Justiça.

6.Tem a cirurgia Crânio-maxilo-facial no SUS? Como o poder judiciário tem decidido?

Sim, o SUS deve fornecer cirurgia crânio-maxilo-facial sempre que essa for a melhor – e muitas vezes, única – alternativa de tratamento.

Mas, muitas vezes, este caminho é muito mais demorado do que buscar o fornecimento pelo plano de saúde, embora seja possível.

É importante ressaltar que o SUS demora de meses para fornecer esse tipo de cirurgia.

Ou seja, caso você tenha plano de saúde, opte sempre por acioná-lo, pois a agilidade na cobertura da cirurgia crânio-maxilo-facial será outra.

Por isso, peça que seu médico lhe forneça esse relatório detalhado, dizendo especificamente que não existe outro tratamento listado no SUS além da cirurgia capaz de tratá-lo.

Para obter a cirurgia crânio-maxilo-facial, seja pelo SUS ou pelo plano de saúde, você precisa comprovar que tem indicação do tratamento através de um bom relatório médico, atestando a necessidade e a urgência da realização. Fale sempre com um advogado especialista.

7.O que o Poder Judiciário tem entendido sobre a recusa dos planos de saúde?

Há uma ampla jurisprudência que confirma o direito dos pacientes a cobertura da cobertura da cirurgia crânio-maxilo-facial pelo plano de saúde.

Desse modo, podemos afirmar que a Justiça entende que a recusa das operadoras é completamente ilegal.

A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que os planos de saúde não devem contrariar a recomendação médica. Veja o que diz recente decisão:

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Alegação de negativa de custeio dos materiais necessários para realização de cirurgia – Sentença de procedência – Inconformismo da ré – Alegação de inexistência de cobertura contratual de parte do material solicitado – Não acolhimento – Tratamento e equipamentos necessários para a realização de cirurgia buco-maxilo-facial que são definidos pelo médico que atende a autora – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Necessidade de cobertura integral dos materiais utilizados no procedimento cirúrgico – Recurso desprovido. 

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostram que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Configuração óssea

8.Qual plano de saúde cobre cobertura da cirurgia crânio-maxilo-facial?

A regra é a mesma para todos os tipos de contratação (empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão).

Portanto, não importa se o seu convênio é Unimed, Bradesco, Sul América, CASSEMS, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Santa Helena, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, APS, São Francisco, Assim, Hap Vida ou qualquer outro.

Basta que seu plano de saúde tenha cobertura na segmentação Hospitalar para que você tenha direito a cobertura da cobertura da cirurgia crânio-maxilo-facial, independente do tipo de contrato.

Para entrar na Justiça e conseguir a cobertura da cirurgia crânio-maxilo-facial, é preciso que você busque ajuda de um escritório especialista em ações contra planos de saúde e converse sobre o seu caso.

09.Como funciona esse tipo de ação e quanto tempo leva?

Este tipo de ação judicial, geralmente, é elaborado com pedido de liminar, de modo que o paciente poderá obter imediatamente o direito ao tratamento e garantir que cirurgia crânio-maxilo-facial deve ser coberta pelo plano de saúde.

“Este tipo de pedido liminar é analisado rapidamente pela Justiça (em razão da urgência no início do tratamento conforme indicação médica) e, quando a ação é bem elaborada pelo advogado, pode garantir o início do tratamento em poucos dias e encerrando o sofrimento de famílias que ficam semanas ou meses brigando com o plano de saúde”, afirma Janine Delgado.

A liminar é uma decisão provisória que, em caráter de urgência, antecipa um direito que, em tese, o autor da ação teria apenas ao final do processo.

Projeção mandibular – tratamento cirurgia crânio-maxilo-facial

10.Quais documentos são necessários para ação judicial?

É importante apresentar (além de documentos pessoais, carteira do plano de saúde e comprovantes de pagamento), um relatório médico detalhado, apresentando o quadro clínico do paciente e a indicação da cirurgia.

Um documento comprovando a negativa do plano de saúde também é necessário. Fale com um advogado especialista em planos de saúde, que poderá indicar outros documentos necessários de acordo com o caso.

11.Preciso da cirurgia crânio-maxilo-facial. O que devo fazer?

Para entrar na Justiça e conseguir realizar a cirurgia crânio-maxilo-facial pelo plano de saúde, é preciso que você busque ajuda de um escritório especialista em ações contra planos de saúde e converse sobre o seu caso.

Para isso, você pode contar com o escritório Janine Delgado, somos um escritório de Advocacia Especializada em Saúde, com uma ampla experiência em questões envolvendo o Direito à Saúde.

Nós atuamos em todo o nosso país, independentemente do lugar em que você mora, pois o processo para cvonseguir a cirurgia crânio-maxilo-facial é totalmente eletrônico em todo o Brasil, permitindo que a gente atenda pessoas de qualquer cidade ou estado.

Então, as nossas reuniões sobre a sua entrada na Justiça para conseguir a cirurgia crânio-maxilo-facial poderão ser todas online ou presenciais.

Ficou com alguma dúvida? Entre em contato com a advogada Janine Delgado!