Diferenças entre Contratos Individuais e Coletivos no Plano de Saúde

A saúde é o nosso maior bem, estar com a nossa saúde e a saúde de nossos familiares em dia, nos gera uma excelente qualidade de vida. Os planos médicos também nos oferecem apoio para momentos de dor e como muitos não buscam as informações adequadas, podem acabar sendo lesados.

Na área de planos de saúde existem expressões que nem sempre são entendidas facilmente e que precisam ser esclarecidas para sabermos exatamente o que estamos contratando, detalhes do convênio e quais serão nossos benefícios. Existem modalidades diferentes nos planos que podem ser contratados, neste artigo falaremos especificamente sobre os planos individuais/ familiares (modalidade única) ou por adesão.

O Plano Individual e Familiar é assinado quando o cliente (pessoa física) contrata diretamente com a operadora de planos de saúde um convênio para si mesmo ou para seus familiares.

Os Planos Coletivos por Adesão são contratados por um cliente (pessoa jurídica) e oferecidos a grupo selecionado, sendo possível estender a cobertura para familiares e dependentes. Existem ainda dois tipos de Planos Coletivos por Adesão:

Coletivo Empresarial: Aqui se encaixam os planos nos quais os beneficiários estão vinculados à pessoa jurídica responsável pelo plano. Esse vínculo pode ser empregatício ou estatutário.

Coletivo por Adesão: São os planos onde os beneficiários estão vinculados por relação profissional, classista ou setorial, à pessoa jurídica contratante. Neste tipo se encaixam os sindicatos, conselhos ou associações de profissionais.

Quais as diferenças dos planos?

Contração

Os Planos Individuais e Familiares podem ser contratados por pessoas físicas
Os Planos Coletivos por Adesão só podem ser contratados através da empresa empregadora, sindicatos, associações ou conselhos de profissionais

Valores dos Planos

Os valores dos Planos Individuais e Familiares costumam ser mais altos do que os Planos Coletivos por Adesão. Isso ocorre pelo entendimento dos planos que a coletividade por ser em maior número divide e suporta melhor a variação de custos, o que barateia os preços em um primeiro momento.

Reajustes Contratuais

Os reajustes contratuais dos Planos Individuais e Familiares são anuais, limitados e regulados pela ANS. Nos Planos Coletivos por Adesão os reajustes não são regulados pela ANS e costumam ser maiores do que nos Planos Individuais e Familiares. Neste último, os contratos estão sujeitos a reajustes por várias atualizações: faixa etária, anual, financeiro, por sinistralidade e sinistralidade até 29 vidas.

 Rescisão do Contrato

Novamente a rescisão dos contratos dos Planos Individuais e Familiares é regida pela Lei dos planos de saúde sendo vedada a rescisão unilateral pela operadora. Nos Planos Coletivos, a ANS exige que a rescisão do contrato só pode acontecer imotivadamente após vigência de 12 meses. É importante destacar que a rescisão unilateral fere o direito À saúde dos Consumidores, podendo tais ações serem revistas no poder judiciário.

Duração do Plano

Nos planos Individuais e Familiares a permanência no plano acontece por tempo indeterminado. Já nos Planos Coletivos a rescisão unilateral do contrato, como mencionado no item acima, pode ocorrer, porém existem regras de portabilidade e migração de plano de saúde.

Adesão de Clientes

Nos planos Individuais e Familiares a operadora pode exigir o cumprimento de carência mas não pode se recusar a adicionar novos clientes, mesmo aqueles com idade avançada ou portadores de alguma deficiência. Nos Planos Coletivos a operadora de saúde pode estabelecer requisitos mínimos para contratação, como a exigência para com alguma associação ou empresa, por exemplo.

Demissão e Exoneração dos funcionários

Se é funcionário e foi demitido ou exonerado sem justa causa tem o direito a permanência no plano de saúde. O tempo varia de acordo com o período trabalhado e que houve a contribuição. Nos casos em que o plano de saúde é pago integralmente pelo contratante não há como continuar com o plano de saúde. Porém, se consumidor já contribuiu mesmo que com R$ 1,00, ele tem direito a manutenção do plano. Um exemplo claro, são os casos em que o funcionário paga a coparticipação Porém, nos casos em que há a coparticipação dos custos entre empregado e empregador e a demissão ocorra sem justa causa é possível que o empregado continue com o benefício do plano de saúde por um período. A regra para isso é apenas uma: a de que o empregado pague integralmente a mensalidade do plano.

Aposentadoria ou Demissão em Planos Coletivos

Quando acontece a aposentadoria, o empregado que contribuiu para o plano de saúde por mais de dez anos tem o direito de continuar como beneficiário do plano de saúde coletivo com os mesmos benefícios e condições, desde que pague o valor da mensalidade. Se o empregado contribuiu para o Plano Coletivo por um período inferior a dez anos, ele poderá continuar como beneficiário pelo menos número de anos qual contribuiu, desde que pague integralmente a mensalidade.

 Fique de olho

O número das contratações de planos coletivos têm aumentado recentemente e por este motivo é importante analisar todos os detalhes mencionados acima. O preço no ato da contratação não deve ser o único levado em conta. É preciso analisar ambos os contratos analisar as variáveis de cada contrato.

Código de Defesa do Consumidor

Não importa qual a forma de contratação ou modalidade de seu plano de saúde, o Código de Defesa do Consumidor tem sido respeitado e utilizado pelo Poder Judiciário nas ações contra os planos de saúde, mesmo com a criação da ANS e com a Lei dos Planos de Saúde.

Finalmente, os convênios médicos são importantes aliados na manutenção de nossa qualidade de vida, na hora de nos auxiliar com aquela dor ou na hora de nosso check-up anual. Ao contratar um plano é preciso estar ciente e entender os detalhes dos planos de saúde para não sermos lesados.