SOMATROPINA pelo plano de saúde: 14 respostas sobre como obter o remédio para uso domiciliar

O medicamento Somatropina, de nome comercial (Genetropin, Eutropin, Norditropin, Biomatrop, Criscy, Hormotrop, Omnitrope, Saizen), é considerado de alto custo pelos planos de saúde e frequentemente indicado no tratamento de longo prazo de crianças com distúrbios do crescimento em crianças com nanismo e síndrome de Turner.

Entretanto, o médico pode prescrever para outras terapêuticas que não constam originalmente na bula, ou seja, trata-se de um medicamento off label. 

Os planos de saúde, a ANS e o SUS costumam negar a Sormatropina por este tratamento por ter um custo alto e ainda alegam ser de uso domiciliar, como explica a advogada Janine Delgado, especialista na área do Direito à Saúde.

Porém, é plenamente possível obter a Somatropina através da Justiça e totalmente custeado pelo convênio em situações diversas daquelas que a ANS prevê.

Inclusive, existe uma ampla jurisprudência condenando as operadoras a fornecer o medicamento aos pacientes.

Para ajudar você a entender melhor sobre como conseguir a Somatropina, preparamos esse artigo esclarecendo 14 dúvidas sobre o custeio do medicamento pelo plano de saúde.

ÍNDICE 

1.Para que serve a Somatropina?

2.Quais são as indicações médicas?

3.Qual preço da Somatropina?

4.Somatropina está no rol da ANS?

5.O plano de saúde cobre o tratamento com Somatropina?

6.Por que os planos de saúde se recusam a custear a somatropina?

7.O plano reembolsa o medicamento Somatropina ?

8.O que diz a Justiça? É possível encontrar decisões favoráveis aos pacientes?

9.Como funciona esse tipo de ação e quanto tempo leva?

10.Quais documentos são necessários para ação judicial?

11.Tem Somatropina no SUS? Como conseguir?

12.Qual plano de saúde cobre Somatropina?

13.Cobertura da Somatropina negada: o que devo fazer?

14.Tenho chances de conseguir o medicamento pelo plano de saúde?

1.Para que serve a Somatropina?

A Somatropina é um hormônio que age no metabolismo das gorduras do sangue (lipídios), carboidratos e proteínas, estimulando o crescimento em crianças que têm deficiência na produção do hormônio de crescimento (GH).

Em adultos, assim como em crianças, a Somatropina mantém a composição corpórea normal através do estímulo do crescimento dos músculos e ossos e distribuição da gordura corpórea. A gordura dos órgãos é bastante responsiva ao GH. Além do aumento da quebra das gorduras, o Genotropin® diminui os estoques de gordura corporal.

2.Quais são as indicações médicas?

Diante das suas capacidades, Somatropina é um medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) indicado para tratar, a longo prazo, crianças com distúrbios de crescimento causados pelas seguintes condições:

• secreção insuficiente do hormônio de crescimento;
• síndrome de Turner (doença genética que só acomete mulheres);
• crianças nascidas pequenas para a idade gestacional que não recuperaram a altura nos primeiros quatro anos de vida;
• Síndrome de Prader-Willi (doença genética que acomete ambos os sexos).

Além disso, o tratamento também é indicado em casos de baixa estatura idiopática (sem causa identificada) e pode ser utilizado por adultos que apresentam deficiência de hormônio do crescimento.

Além disso, também pode ser indicada para uso off label – ou seja, fora da bula – como é o caso da doença renal crônica em crianças ou puberdade precoce.

E, mesmo nesses casos, a cobertura pode ser determinada pela Justiça, pois se considera que apenas o médico tem competência para indicar o tratamento ao paciente.

3.Qual preço da Somatropina?

Ao buscar informações sobre o preço da somatropina, é possível perceber que o valor do medicamento depende da marca (Biomatrop, Criscy, Eutropin, Genetropin, Hormotrop, Norditropin, Omnitrope, Saizen) e dosagem indicada.

O preço de uma única caixa de Somatropina varia de R$2 mil a mais de R$11 mil reais.

Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, cujo fornecimento pelo plano de saúde ou pelo SUS é a única alternativa de acesso para milhares de pacientes que não possuem condições financeiras de comprá-lo.

4. Somatropina está no rol da ANS? 

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura da Somatropina pelo plano de saúde. No entanto, o custeio desse tratamento costuma ser negado pelas operadoras.

A Somatropina não consta no Rol da ANS, que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.

No entanto, embora exerça um papel taxativo, o rol da ANS não possui caráter limitativo, o que possibilita a cobertura de tratamentos não incluídos em algumas situações específicas.

Conforme determina o Superior Tribunal de Justiça (STJ), para que o paciente tenha direito à cobertura de tratamentos não previstos no rol: 

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode acionar a Justiça para exigir o custeio

Havendo expressa recomendação médica para o uso da somatropina, é dever do plano de saúde fornecer este medicamento.

Não importa se o tratamento está previsto no rol da ANS ou se esta é uma medicação de uso domiciliar, já que a Lei dos Planos de Saúde é superior a qualquer regra da agência e dos planos de saúde.

5. O plano de saúde cobre o tratamento? 

Sim. Havendo recomendação médica para o uso da somatropina, é dever do plano de saúde fornecer este medicamento.

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Os distúrbios de crescimento fazem parte dessa lista e, além disso, a Somatropina possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

6.  Por que os planos de saúde se recusam a custear a somatropina?

Entre as razões utilizadas para recusar a cobertura do medicamento somatropina, os planos utilizam o fato de este ser um medicamento de uso domiciliar, além da ausência de previsão de cobertura pelo rol da ANS.

No entanto, a forma de administração do medicamento não interfere na obrigação que o plano de saúde tem de custeá-lo. 

Medicamentos de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura do plano de saúde) aqueles medicamentos muito simples, anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos que são de uso essencial em um tratamento clínico.

7. O plano reembolsa o medicamento Somatropina ?

Sim, é possível obter o reembolso do valor pago pela Somatropina, porém para situações em que não estejam de acordo com o rol da ANS, é provável que apenas a Justiça possa resolver a questão do reembolso.

E, dessa forma, o paciente provavelmente precisará de um bom relatório médico para ingressar com ação buscando o fornecimento do medicamento.

Caso ainda não tenha comprado o medicamento, é melhor e mais rápido que você procure a ajuda de um advogado especialista em ação contra plano de saúde, e relate seu caso.

Se for um profissional experiente e habituado a lidar com casos assim, eventualmente, o primeiro caminho a ser proposto é ingressar com uma ação judicial para que você busque o fornecimento de medicamento via liminar pelo plano de saúde, sem que precise gastar.

Porém, se já tiver pago pela Somatropina, poderá, sim, obter o reembolso pelo plano de saúde, também através da Justiça.

8.O que diz a Justiça? É possível encontrar decisões favoráveis aos pacientes?

A Justiça considera que o que consta no Rol da ANS é exemplificativo, ou seja, apresenta o MÍNIMO que um plano de saúde deve cobrir.

Além disso, entende que o registro na Anvisa e a prescrição médicas são suficientes para que a cobertura seja obrigatória.

A Justiça costuma determinar a cobertura de somatropina pelo plano de saúde, desde que haja recomendação médica fundamentada.

E, embora o SUS também tenha a obrigação de fornecer este medicamento, muitas vezes vale mais a pena processar o convênio médico.

Há uma ampla jurisprudência que confirma o direito dos pacientes a cobertura do medicamento  pelo plano de saúde.

9.Como funciona esse tipo de ação e quanto tempo leva?

Este tipo de ação judicial, geralmente, é elaborado com pedido de liminar, de modo que o paciente poderá obter imediatamente o direito de uso do medicamento e garantir que a Somatropina tenha cobertura pelo plano de saúde.

“Este tipo de pedido liminar é analisado rapidamente pela Justiça (em razão da urgência no início do tratamento) e, quando a ação é bem elaborada pelo advogado, pode garantir o início do tratamento em poucos dias e encerrando o sofrimento de famílias que ficam semanas ou meses brigando com o plano de saúde”, afirma Janine Delgado.

A liminar é uma decisão provisória que, em caráter de urgência, antecipa um direito que, em tese, o autor da ação teria apenas ao final do processo.

10.Quais os documentos necessários?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde. Além disso, o paciente deve reunir cópias de alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Somatropina é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• do RG e do CPF;
• 3 últimos comprovantes de pagamentos das mensalidades;

11.Tem Somatropina no SUS? Como conseguir?

Assim como os planos de saúde, o Sistema Único de Saúde também pode ser obrigado pela Justiça a fornecer a somatropina, sempre que essa for a melhor – e muitas vezes, única – alternativa de tratamento mesmo em casos diversos do prescrito na bula.

Neste caso, entretanto, há particularidades no processo que diferem da ação contra um plano de saúde.

É necessário que o relatório médico descreva que nenhum outro medicamento fornecido pelo SUS tem os mesmos benefícios ao seu caso como a somatropina ou é o único medicamento capaz de tratá-lo.

Além disso, o paciente deverá comprovar que não tem condições financeiras de arcar com o tratamento com este medicamento de alto custo.

Muitas vezes, este caminho é muito mais demorado do que buscar o fornecimento pelo plano de saúde, embora seja possível.

É importante ressaltar que o SUS demora de 3 a 4 meses para fornecer esse tipo de medicamento e, além disso, nem sempre entrega.

Ou seja, caso você tenha plano de saúde, opte sempre por acioná-lo, pois a regularidade de fornecimento é melhor.

Para obter o medicamento, seja pelo SUS ou pelo plano de saúde, você precisa comprovar que tem indicação do tratamento através de um bom relatório médico, atestando a necessidade e a urgência de uso da Somatropina. Fale sempre com um advogado especialista.

12.Qual plano de saúde cobre Somatropina?

A regra é a mesma para todos os tipos de contratação (empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão).

Portanto, não importa se o seu convênio é Unimed, Bradesco, Sul América, CASSEMS, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Santa Helena, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, APS, São Francisco, Assim, Hap Vida, Sompo Saúde ou qualquer outro.

Basta que seu plano de saúde tenha cobertura na segmentação Ambulatorial para que você tenha direito de receber a Somatropina e,independente do tipo de contrato.

13. Cobertura da Somatropina negada: o que devo fazer?

O medicamento deve ser fornecido por todos os planos de saúde e qualquer argumento que negue a sua cobertura é abusivo. 

Muitos convênios argumentam a negativa devido à indicação Off Label, que é quando o medicamento foi prescrito para outro tratamento que não consta na bula ou ainda que é de uso domiciliar.

Porém, a Anvisa reconhece como legítima a prescrição médica mesmo que não esteja em bula, que é uma prática comum na medicina.

A prescrição do tratamento cabe ao médico que acompanha o paciente, sendo que os planos de saúde, a ANS e o SUS não podem interferir nessa decisão, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Entretanto, caso ocorra a negativa do plano de saúde, o paciente deve buscar amparo judicial para que o medicamento seja fornecido garantindo assim o acesso ao tratamento.

Assim, por meio de um pedido de liminar preparado por uma advogada especialista na área de direito à saúde, o paciente consegue comprovar todos os fatos perante à Justiça e exigir os seus direitos.

14.Tenho chances de conseguir o medicamento pelo plano de saúde?

Para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um escritório de advocacia especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessária uma análise profissional e minuciosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema. A Dra. Janine Delgado e equipe estão prontos para auxiliar!