PALBOCICLIBE (IBRANCE) pelo plano de saúde: 14 respostas para tirar suas dúvidas!

O medicamento palbociclibe, de nome comercial (Ibrance), é um medicamento de alto custo frequentemente indicado no tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo, em combinação com terapia endócrina.

Porém, os planos de saúde costumam negar este tratamento por ter um custo alto alegando ser de uso domiciliar, como explica a advogada Janine Delgado, especialista na área do Direito à Saúde.

Porém, é plenamente possível obter o palbociclibe através da Justiça e totalmente custeado pelo convênio em situações diversas daquelas que a ANS prevê.

Inclusive, existe uma ampla jurisprudência condenando as operadoras a fornecer o medicamento aos pacientes.

Para ajudar você a entender melhor sobre como conseguir o palbociclibe (Ibrance), preparamos esse artigo esclarecendo 14 dúvidas sobre o custeio do medicamento pelo plano de saúde:

1. Para que serve palbociclibe (Ibrance)?

2. Quais são as indicações médicas?

3. Qual preço do palbociclibe (Ibrance)?

4. Palbociclibe (Ibrance) está no rol da ANS? Se sim, por que os planos de saúde negam a cobertura do medicamento?

5. O que diz a ANS sobre a cobertura do palbociclibe?

6. O plano reembolsa o medicamento palbociclibe ?

7. O que diz a Justiça? É possível encontrar decisões favoráveis aos pacientes?

8. Como funciona esse tipo de ação e quanto tempo leva?

9. Quais documentos são necessários para ação judicial?

10. Tem Palbociclibe no SUS? Como o poder judiciário tem decidido? 

11. Tenho chances de conseguir o medicamento pelo plano de saúde?

12. Qual plano de saúde cobre Palbociclibe ?

13. O que o Poder Judiciário tem entendido sobre a recusa dos planos de saúde?

14. Preciso do palbociclibe (Ibrance). O que devo fazer?

1. Para que serve palbociclibe (Ibrance)?

O Ibrance (Palbociclibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo, em combinação com terapia endócrina, com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres na pós-menopausa, e com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.

2. Quais são as indicações médicas?

O medicamento é indicado no tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo, em combinação com terapia endócrina:

• com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa; ou
• com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia

3. Qual preço do palbociclibe (Ibrance)?

O preço do palbociclibe vária de acordo com a dosagem entre R$5.365,08 a R$16.835,60, com valores atualizados para 2023, e tem cobertura pelos planos de saúde, estando no rol da ANS para situações específicas.

A venda do palbociclibe (Ibrance) é feita por farmácias específicas, em doses de  75 mg, 100 mg ou 125 mg em embalagens contendo 21 cápsulas duras.

E a depender da dose recomendada pelo médico, o tratamento pode custar mais de R$ 500.000,00 mil ao ano, sendo fundamental sua cobertura pelos planos de saúde.

É dever do plano de saúde fornecer o palbociclibe (Ibrance sempre que houver recomendação médica, mesmo sendo um medicamento de alto custo e uso domiciliar.

E, em caso de recusa, é possível obter a cobertura do tratamento através de uma ação judicial com pedido de liminar, a fim de que o medicamento seja fornecido rapidamente.

4. Palbociclibe (Ibrance) está no rol da ANS? Se sim, por que os planos de saúde negam a cobertura do medicamento?

Geralmente, as operadoras se recusam a custear o tratamento com o palbociclibe (Ibrance)  pelo plano de saúde utilizando duas justificativas mais comuns: a de que o medicamento é de uso domiciliar ou de que o paciente não atende aos critérios da Diretriz de Utilização da ANS (chamada de DUT).

O palbociclibe (Ibrance) deve ser coberto pelo plano de saúde e o fato de  ser um medicamento de uso domiciliar nada impede que o plano de saúde forneça o medicamento quando o médico de confiança do paciente entender ser necessário.

Mas a boa notícia é que, na prática, a Justiça tem entendido que esta é uma restrição ilegal e indevida criada pela ANS.

Isto porque a Lei dos Planos de Saúde prevê que medicamentos registrados pela Anvisa possuem cobertura obrigatória. Basta somente que estejam prescritos em acordo com a ciência médica e, no caso do palbociclibe, há inúmeras agências de renome internacional prevendo o uso do medicamento.

Portanto, como ressalta a advogada Janine Delgado, é perfeitamente possível obter a cobertura do palbociclibe (Ibrance) conforme a recomendação médica, mesmo para situações diferentes daquelas aprovadas pela ANS. Porém, nesse caso, é mais provável que o paciente necessite ir à Justiça.

5. O que diz a ANS sobre a cobertura do palbociclibe?

O Rol da ANS, que é atualizado apenas de dois em dois anos, é uma lista de medicamentos e procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou em fevereiro de 2023 a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que determina a cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde do medicamento palbociclibe para tratamento do câncer de mama.

No entanto, planos de saúde continuam negando o fornecimento do medicamento a seus beneficiários.

6. O plano reembolsa o medicamento palbociclibe (Ibrance)?

Sim, é possível obter o reembolso do valor pago pelo palbociclibe (Ibrance).

Se o caso estiver em acordo com a regra da ANS, naturalmente, o plano de saúde ofertará a cobertura. Nos casos em que há possibilidade de livre escolha com reembolso, a operadora também poderá ofertar o ressarcimento desses valores.

Contudo, para situações em que não estejam em acordo com o rol da ANS, é provável que apenas a Justiça possa resolver a questão do reembolso.

E, dessa forma, o paciente provavelmente precisará de um bom relatório médico para ingressar com ação buscando o fornecimento do medicamento.

Caso ainda não tenha comprado o medicamento, é melhor e mais rápido que você procure a ajuda de um advogado especialista em ação contra plano de saúde, e relate seu caso.

Se for um profissional experiente e habituado a lidar com casos assim, eventualmente, o primeiro caminho a ser proposto é ingressar com uma ação judicial para que você busque o fornecimento medicamento via liminar pelo plano de saúde, sem que precise gastar.

Porém, se já tiver pago pelo palbociclibe (Ibrance), poderá, sim, obter o reembolso pelo plano de saúde, também através da Justiça.

7. O que diz a Justiça? É possível encontrar decisões favoráveis aos pacientes?

A Justiça considera que o que consta no Rol da ANS é exemplificativo, ou seja, apresenta o MÍNIMO que um plano de saúde deve cobrir. Além disso, entende que o registro na Anvisa e a prescrição médicas são suficientes para que a cobertura seja obrigatória.

8. Quando o plano de saúde deve custear o palbociclibe?

O palbociclibe (Ibrance) deve ser coberto pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica. E não importa que o médico de confiança do paciente não seja credenciado ao plano ou que a indicação seja off label (tratamento fora da bula): a negativa de cobertura ou interferência na prescrição médica é considerada ilegal e abusiva.

Portanto, quando houver prescrição médica e recusa no fornecimento do medicamento, procure imediatamente um escritório de advocacia especialista em atuação contra plano de saúde, que tenha profundo conhecimento na área do Direito da Saúde e lute pelos seus direitos.

9. Como funciona esse tipo de ação e quanto tempo leva?

Este tipo de ação judicial, geralmente, é elaborado com pedido de liminar, de modo que o paciente poderá obter imediatamente o direito de uso do medicamento e garantir que o palbociclibe (Ibrance) deve ser coberto pelo plano de saúde.

“Este tipo de pedido liminar é analisado rapidamente pela Justiça (em razão da urgência no início do tratamento) e, quando a ação é bem elaborada pelo advogado, pode garantir o início do tratamento em poucos dias e encerrando o sofrimento de famílias que ficam semanas ou meses brigando com o plano de saúde”, afirma Janine Delgado.

A liminar é uma decisão provisória que, em caráter de urgência, antecipa um direito que, em tese, o autor da ação teria apenas ao final do processo.

10. Quais documentos são necessários para ação judicial?

É importante apresentar (além de documentos pessoais, carteira do plano de saúde e comprovantes de pagamento), um relatório médico detalhado, apresentando o quadro clínico do paciente e a prescrição do medicamento.

Um documento comprovando a negativa do plano de saúde também é necessário. Fale com um advogado especialista em planos de saúde, que poderá indicar outros documentos necessários de acordo com o caso.

11. Tem palbociclibe (Ibrance) no SUS? Como o poder judiciário tem decidido?

Sim, o SUS deve fornecer o palbociclibe (Ibrance) sempre que essa for a melhor – e muitas vezes, única – alternativa de tratamento mesmo em casos diversos do prescrito na bula.

Além disso, é necessário que o paciente comprove não ter condição de pagar pelo medicamento.

Mas, muitas vezes, este caminho é muito mais demorado do que buscar o fornecimento pelo plano de saúde, embora seja possível.

É importante ressaltar que o SUS demora alguns meses para fornecer esse tipo de medicamento e, além disso, nem sempre entrega.

Ou seja, caso você tenha plano de saúde, opte sempre por acioná-lo, pois a regularidade de fornecimento é melhor.

Por isso, peça que seu médico lhe forneça esse relatório detalhado, dizendo especificamente por quais motivos o palbociclibe (Ibrance) é o único medicamento capaz de tratá-lo.

Veja decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

APELAÇÃO/REEXAME NECESSÁRIO. Câncer de mama com metástase óssea. Canabidiol (Hemp Oil RSHO) e Ibrance – CDK. Prescritos para alívio das dores. Tutela de urgência concedida para fornecimento gratuito, sob pena de multa diária de quinhentos reais. Presente o interesse de agir. Sem necessidade de prova pericial. Fornecimento a cargo do Poder Público. Ambas as turmas de Supremo Tribunal Federal, sobre Tema 793, consideram que a pretensão de fornecimento de medicamentos não incorporados ao rol do SUS obriga a inclusão da União no polo passivo, por caber somente ao Ministério da Saúde decidir sobre a inclusão de novos fármacos, com anulação de decisões da Justiça Estadual e determinação de remessa à Justiça Federal. Falta de efeito vinculante que impõe acatar a determinação vinculativa de Superior Tribunal de Justiça, em Incidente de Assunção de Competência nº 14, questão de ordem: “até o julgamento definitivo do incidente de assunção de competência (IAC), o Juiz estadual deverá abster-se de praticar qualquer ato judicial de declinação de competência nas ações que versem sobre tema idêntico ao destes autos, de modo que o processo deve prosseguir na jurisdição estadual”. Assistência à saúde. Direito de todos, dever do Estado. Constituição Federal, artigo 196. Atendidas as exigências de Superior Tribunal de Justiça, Tema 106. Supremo Tribunal Federal, Tema 793. Responsabilidade solidária dos entes federados. Disposições da Lei 8080/1990 que não excluem a possibilidade de exigir de município e estado o fornecimento, com possibilidade de ressarcimento pela União, por via administrativa ou ação própria. Falta de registro na ANVISA quanto ao Canabidiol. Situação excepcional. Registros em agências sanitárias do exterior a atestar a indicação, eficácia e segurança. Sucessivos atos da ANVISA têm autorizado a importação controlada, comercialização e fabricação de produtos derivados da Cannabis para fins medicinais. Embora sem registro oficial na ANVISA, mas estando autorizado pelo órgão o uso medicinal do Canabidiol. Demanda procedente. Honorários advocatícios que não devem ser baseados no valor da causa, de R$ 236.513,64, porque o objeto do processo não é o tratamento, pelo seu custo, mas a saúde do autor, que tem valor inestimável, mas por apreciação equitativa. Código de Processo Civil, artigo 85, § 8º. Fixação em três mil reais. Não provido o recurso do Município e providos em parte o recurso do Estado e o reexame necessário, somente quanto aos honorários advocatícios.

Para obter o medicamento, seja pelo SUS ou pelo plano de saúde, você precisa comprovar que tem indicação do tratamento através de um bom relatório médico, atestando a necessidade e a urgência de uso do palbociclibe (Ibrance). Fale sempre com um advogado especialista.

12. Tenho chances de conseguir o medicamento pelo plano de saúde?

Para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um escritório de advocacia especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessária uma análise profissional e minuciosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

13. Qual plano de saúde cobre palbociclibe (Ibrance)?

Como informado, há situações em que os planos de saúde já fornecem o palbociclibe (Ibrance) quando há recomendação médica e, em outros casos, pacientes têm que buscar na Justiça a obtenção desse direito.

A regra é a mesma para todos os tipos de contratação (empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão).

Portanto, não importa se o seu convênio é Unimed, Bradesco, Sul América, CASSEMS, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Santa Helena, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, APS, São Francisco, Assim, Hap Vida, Sompo Saúde ou qualquer outro.

Basta que seu plano de saúde tenha cobertura na segmentação Ambulatorial para que você tenha direito de receber o palbociclibe,independente do tipo de contrato.

15. Preciso do palbociclibe (Ibrance). O que devo fazer?

Para entrar na Justiça e adquirir o palbociclibe (Ibrance), é preciso que você busque ajuda de um escritório especialista em ações contra planos de saúde e converse sobre o seu caso.

Para isso, você pode contar com o escritório Janine Delgado, somos um escritório de Advocacia Especializada em Saúde, com uma ampla experiência em questões envolvendo o Direito à Saúde.

Nós atuamos em todo o nosso país, independentemente do lugar em que você mora, pois o processo para adquirir o palbociclibe (Ibrance) é totalmente eletrônico em todo o Brasil, permitindo que a gente atenda pessoas de qualquer cidade ou estado.

Então, as nossas reuniões sobre a sua entrada na Justiça para conseguir o palbociclibe (Ibrance) poderão ser todas online ou presenciais.

Ficou com alguma dúvida? Entre em contato com a advogada Janine Delgado!