Reembolso de Valores e os Direitos dos Consumidores

Para a restiuição de valores, o Consumidor/Beneficiário/Paciente deve estar ciente se possui ou não o direito ao reembolso, exceto nos casos de urgência e emergência e de a Operadora não possuir determinada especialidade em sua rede credenciada.

O direito ao reembolso de valores por consultas, exames, cirurgias e tratamentos depende do tipo de contrato que o Consumidor possui com a Operadora de planos de saúde.

Inúmeros contratos permitem que os Beneficiários procurem profissionais não credenciado em sua rede de atendimento. O valor do reembolso, também deve ou deveria constar no contrato assinado.

Existem contratos que devolvem apenas valores parciais. Essas informações, na maioria dos casos, não estão de forma clara e precisa induzindo o Consumidor a erro quanto aos valores a serem restituídos pela Operadora.

• Existe ainda possibilidade de restituição de valores integrais:
• Acaso a Operadora não garanta o atendimento aos Consumidores nos prazos previstos em Lei;
• Não possua determinada especialidade médica em sua rede credenciada;
• Casos de urgência e emergência.

Independentemente de o contrato prever ou não a possibilidade de reembolso, para que o Consumidor possa pleitear a restituição, é necessário apresentar documentação especificada no contrato.

Se o contrato não especificar quais documentos são necessários, é possível fazer uso de documentação básica.

Tratando-se de hipótese em que o contrato traga a possibilidade de livre contratação, o Consumidor deve estar atento a existência ou não de tabela indexadora do teto máximo ou de cálculo base para o valor de restituição

Ao profissional da saúde, incumbe orientar e fornecer a documentação necessária para que o Consumidor possa pleitear a restituição junto à Operadora.