Carência e doença preexistente

Em breve.

Descredenciamento

Em breve.

Migração

Em breve.

Mudança de categoria

Em breve.

Portabilidade de carências

Em breve.

Recusa de beneficiário

Os planos de saúde não podem impedir ou dificultar a aquisição e o acesso aos seus serviços em razão da idade, condição de saúde ou deficiência do consumidor.

É muito comum que, os idosos ou portadores de doenças graves se deparam com recusas injustificadas ou indevidas para ingressar em um plano de saúde comercializado no mercado. E o problema não está apenas na contratação. Muitas pessoas que passam por sérios problemas de saúde são excluídas do plano porque o alto custo dos tratamentos causa prejuízos às operadoras.

Embora a recusa de beneficiários não seja permitida, para melhor equilíbrio da relação contratual a legislação determinou alguns prazos de carência na contratação do plano de saúde.

O prazo máximo permitido é de 24 meses (vinte e quatro) meses para doença preexistente e agravo.

Agravo, é um acréscimo no valor da mensalidade para que o consumidor tenha acesso integral às coberturas de seu contrato, mesmo em casos de doenças ou lesão preexistente. O agravo ocorre mediante negociação do consumidor e do convênio médico, deve ser formalizado em instrumento próprio com vigência e valores claros. No dia a dia, o pagamento do agravo não é comum em razão de não ser uma opção lucrativa ao plano de saúde.

Se o Consumidor sofrer alguma recusa indevida ou dificuldade para realizar a contratação, pode reclamar na ANS, e se a reclamação não for solucionada o consumidor deve buscar seus direitos junto ao Poder Judiciário.

Reembolso de honorários

Para o reembolso, o Consumidor/Beneficiário/Paciente deve estar ciente se possui ou não o direito ao reembolso, exceto nos casos de urgência e emergência e de a Operadora não possuir determinada especialidade em sua rede credenciada.

O direito ao reembolso de valores por consultas, cirurgias e tratamentos depende do tipo de contrato que o Consumidor possui com a Operadora de planos de saúde.

Inúmeros contratos permitem que os Beneficiários procurem profissionais não credenciado em sua rede de atendimento. O valor do reembolso, também deve ou deveria constar no contrato assinado. Existem contratos que devolvem apenas valores parciais. Essas informações, na maioria dos casos, não estão de forma clara e precisa induzindo o Consumidor a erro quanto aos valores a serem restituídos pela Operadora.

Existe ainda possibilidade de restituição de valores integrais: Acaso a Operadora não garanta o atendimento aos Consumidores nos prazos previstos em Lei; Não possua determinada especialidade médica em sua rede credenciada; Casos de urgência e emergência.

Independentemente de o contrato prever ou não a possibilidade de reembolso, para que o Consumidor possa pleitear a restituição, é necessário apresentar documentação especificada no contrato.

Se o contrato não especificar quais documentos são necessários, é possível fazer uso de documentação básica.

Tratando-se de hipótese em que o contrato traga a possibilidade de livre contratação, o Consumidor deve estar atento a existência ou não de tabela indexadora do teto máximo ou de cálculo base para o valor de restituição.

Ao profissional da saúde, incumbe orientar e fornecer a documentação necessária para que o Consumidor possa pleitear a restituição junto à Operadora.

Rescisão unilateral

O contrato de plano de saúde tem como uma de suas características principais o seu vínculo junto ao consumidor, através da relação de continuidade e dependência da prestação do serviço, prolongando-se durante o tempo, tendo como base a confiança de beneficiário que mantém as prestações pagas em dia por anos muitas vezes sem utilizar o serviço, gerando expectativas da manutenção do serviço, resguardando o direito à vida e à saúde do consumidor.

Ao cancelar o plano de saúde de modo unilateral a empresa deve disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar, sem cumprimento de novo período de carências.

Não são raras as vezes em que o beneficiário de plano de saúde é surpreendido com uma notificação informando ”o Cancelamento de seu plano de assistência à saúde unilateral imotivado, Cancelamento de Contrato de assistência à saúde por desacordo comercial, Cancelamento da apólice por solicitação da operadora de saúde, Rescisão unilateral de contrato etc”, sem qualquer possibilidade de manifestação em sentido contrário.

Se ocorreu a rescisão unilateral sem a possibilidade de contratação de novo plano de saúde pela mesma empresa e sem a possibilidade de aproveitamento do período de carências, o consumidor deve buscar seus direitos e pleitear junto ao Poder Judiciário a que a empresa oportunize a migração do consumidor a um plano individual, compatível com o contrato cancelado.

Urgência e Emergência

Em breve.