Janine Delgado Advocacia
Especializada em Direito à Saúde
Reembolso Contra Plano de Saúde
''Escritório de Advocacia Especializado em Direito à Saúde, Planos de Saúde e Sus''
O direito à saúde pode ser complexo, mas nós podemos ajudar!
Reembolso
Se o seu plano de saúde recusou a cobertura de um procedimento médico, consulta, exame ou medicamento e você precisou pagar do próprio bolso, é possível buscar o reembolso dos valores pagos por meio de ação judicial.
Mesmo que o contrato não preveja a possibilidade de reembolso, a Justiça pode reconhecer esse direito, principalmente em situações de urgência, emergência médica ou negativa considerada abusiva pela legislação e jurisprudência.
Essa é uma das principais causas levadas ao Judiciário contra planos de saúde, podendo resultar no reembolso total do valor gasto, com acréscimos de juros, correção monetária e, em casos mais graves, até indenização por danos morais.
Além disso, existem situações específicas que também permitem o reembolso, como:
Realização de tratamento fora da rede credenciada;
Atendimento de urgência em local não conveniado;
Despesas médicas em planos de saúde empresariais.
Com o nosso apoio altamente especializado, atendimento humanizado e vontade de ajudar, nossos clientes tem encontrado justiça nos reembolsos pela negativa do plano de saúde custear um exame complexo de alto custo, medicamentos ou tratamentos ou realização de cirurgias de urgência e emergência.
Nós estaremos prontos para lutar judicialmente, e com isso, você poderá ter acesso ao reembolso dos valores pagos por qualquer tipo de negativa abusiva nos últimos 10 ano.
Nosso escritório é liderado pela Dra Janine Delgado com 10 anos de atuação e hoje, somos referência nacional quando o assunto envolve à saúde.
Quando é possível entrar com ação de reembolso contra o plano de saúde?
Você pode ingressar com uma ação de reembolso contra o plano de saúde nas seguintes situações:
Atendimento de urgência ou emergência fora da rede credenciada;
Falta de profissionais ou unidades disponíveis na rede do convênio, obrigando o paciente a buscar atendimento particular;
Negativa de cobertura de medicamentos de alto custo ou tratamentos essenciais, mesmo com prescrição médica, com base no rol da ANS;
Realização de consulta ou procedimento com médico não credenciado, quando não havia alternativa viável na rede conveniada.
DETALHE JURÍDICO:
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante o direito ao reembolso em casos de urgência e emergência.
Além disso, mesmo que o contrato do plano não mencione essa possibilidade, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) pode ser utilizado como fundamento para garantir o ressarcimento, especialmente em situações de negativa abusiva ou falha na prestação do serviço.
Qual é o prazo para entrar com ação de reembolso contra o plano de saúde?
De acordo com a maioria das decisões judiciais, o prazo para mover uma ação de reembolso contra o plano de saúde é de até 10 anos, conforme previsto no Código Civil e no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
No entanto, especialistas recomendam não esperar tanto tempo. O ideal é que o consumidor procure seus direitos o quanto antes, preferencialmente em até 1 ano após o pagamento indevido, para evitar riscos como perda de documentos, dificuldade na comprovação ou interpretação restritiva dos prazos pelos tribunais.
Dica importante:
Reúna toda a documentação necessária — como notas fiscais, laudos médicos, prescrições e negativas de cobertura — e busque orientação de um advogado especialista em reembolso contra plano de saúde o mais rápido possível. Assim, você aumenta suas chances de obter o ressarcimento integral e evita surpresas jurídicas.
Meu contrato não prevê reembolso. Ainda assim posso entrar com ação contra o plano de saúde?
Sim! Mesmo que o contrato do plano de saúde não tenha cláusula de reembolso, o consumidor pode buscar na Justiça a restituição dos valores pagos.
A ação judicial é cabível especialmente quando a negativa de cobertura fere a legislação, os princípios da boa-fé contratual e o direito à saúde e dignidade do paciente.
Muitos planos se baseiam na ausência de determinado tratamento ou medicamento no Rol da ANS para justificar a recusa.
Porém, esse rol é considerado exemplificativo, e não taxativo.
A Justiça tem entendido que toda doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) deve ser tratada, sendo obrigatória a cobertura adequada, conforme prescrição médica.
Resumo prático:
Mesmo sem previsão contratual, você pode ter direito ao reembolso se houve:
Negativa indevida do plano;
Urgência/emergência médica;
Ausência de alternativa viável na rede credenciada.
Procure um advogado especialista em planos de saúde para avaliar seu caso e garantir seus direitos.
Existe plano de saúde que prevê reembolso sem precisar acionar a Justiça?
Sim. Alguns contratos, chamados de planos com livre escolha ou reembolso livre, permitem que o beneficiário escolha livremente médicos, clínicas e hospitais fora da rede credenciada e receba ressarcimento dos valores pagos diretamente pela operadora.
No entanto, esse reembolso é limitado aos valores previstos no contrato, podendo ser integral ou parcial — geralmente com base em uma tabela própria da operadora.
Importante saber:
Apesar dos aumentos aplicados nas mensalidades, os valores de reembolso nem sempre são atualizados proporcionalmente, o que gera distorções e prejuízos ao consumidor.
Além disso, mesmo em planos que não preveem livre escolha, a Lei nº 9.656/1998 assegura o reembolso obrigatório em casos de urgência e emergência, quando o atendimento na rede credenciada não for possível.
Segundo a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, o ressarcimento nesses casos deve ser:
Integral (incluindo transporte, se necessário);
Efetuado em até 30 dias, contados da solicitação do reembolso com a documentação completa.
Dica de Ouro: Sempre guarde notas fiscais, relatórios médicos e comprovantes. Em caso de negativa ou atraso no reembolso, procure um advogado especializado em planos de saúde.
Reembolso de Plano de Saúde: Acione a Justiça Mesmo Sem Previsão Contratual
Mesmo que seu contrato de plano de saúde não contemple o reembolso para despesas médicas, existe a possibilidade de ação judicial.
Geralmente, a cobrança judicial contra a operadora se faz necessária quando o beneficiário não possui um plano com livre escolha de prestadores de serviço.
Os principais motivos que levam a essa busca judicial estão atrelados a pagamentos de procedimentos, tratamentos e cirurgias que foram negados pela sua operadora de saúde.
Frequentemente, a negativa se baseia na justificativa de que o item não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
É fundamental ressaltar que uma ação judicial para buscar o reembolso é perfeitamente cabível, mesmo que o procedimento que você custeou esteja fora do rol da ANS.
Áreas que Atuamos no Direito à Saúde
Cirurgias - Planos de Saúde / SUS
Os planos de saúde frequentemente negam a cobertura de cirurgias com justificativas já conhecidas: alegam que o procedimento não está no Rol da ANS, que não há cobertura contratual, ou até autorizam a cirurgia, mas exigem que você pague pelos materiais ou pelos profissionais envolvidos.
Já o SUS pode impor uma longa fila de espera — que pode durar anos — ou enfrentar a falta de profissionais capacitados. No entanto, é plenamente possível acionar judicialmente o Estado, o Município ou a União para garantir a realização da sua cirurgia em hospital da rede particular
Internação Domiciliar Home Care
O plano de saúde tem a obrigação de fornecer o serviço de home care conforme a prescrição médica, e alegações como ‘fora da cobertura contratual’ ou ‘cobertura parcial’ não justificam a negativa — essas condutas são consideradas abusivas.
A prestação parcial do serviço compromete diretamente a saúde e a recuperação do paciente, agravando seu estado clínico.
Essas negativas podem ser revertidas judicialmente, veja a documentação necessária:
- Documentação Pessoal do Paciente (e do representante, se for o caso):
Contrato do Plano de Saúde
Relatórios Médicos Detalhados
Pedido Formal de Home Care
Prova da Negativa do Plano de Saúde
Orçamentos
Cancelamento Contratual
O cancelamento unilateral do contrato por parte dos planos de saúde é uma prática extremamente abusiva, especialmente quando atinge beneficiários em tratamento contínuo, como terapias para autismo, fisioterapia, tratamentos oncológicos, fornecimento de medicamentos, entre outros.
Essa interrupção abrupta pode causar sérios prejuízos à saúde do paciente.
No entanto, essa situação pode ser revertida judicialmente. É possível, sim, conseguir a reativação do plano de saúde e garantir a continuidade do tratamento.
Portabilidade/Reajuste Contratual Plano de Saúde
Muitas vezes, os planos de saúde encerram unilateralmente o contrato sob a justificativa de desinteresse em manter o vínculo, ou impõem reajustes tão abusivos nas mensalidades que acabam forçando o beneficiário a realizar a portabilidade para outro plano — o que, sem o devido conhecimento, pode resultar na migração para um serviço inferior ao contratado
É fundamental realizar uma análise documental criteriosa para verificar se o reajuste está acima do permitido por lei.
Caso esteja, é possível buscar a revisão judicial e o reembolso dos valores pagos indevidamente.
Internação Urgência/Emergência
Nos casos de urgência o atendimento deve ser garantido após 24 horas da contratação.
Os Planos de saúde são obrigados a cobrir internações em casos de urgência, mesmo durante o período de carência:
- Acidentes pessoais
- Complicações na gestação
- Situações com risco de agravamento rápido
Planos de saúde são obrigados a cobrir internações em casos de emergência é de 24 horas após a contratação, mesmo durante o período de carência, quando estiverem envolvidas situações que coloquem a vida ou a integridade do paciente em risco.
- Risco imediato de vida ou lesão irreparável
- Ex: infarto, AVC, insuficiência respiratória aguda
Medicamentos de Alto Custo
Os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo, mesmo que não estejam listados no Rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada e o medicamento possua registro na Anvisa.
- Prescrição médica detalhada
- Registro na Anvisa
- Relatório médico
Caso o plano de saúde negue o fornecimento, essa recusa pode ser considerada abusiva.
O Sistema Único de Saúde (SUS) também pode fornecer medicamentos de alto custo, desde que sejam cumpridos certos critérios.
- Registro na Anvisa
- Relatório médico completo
- Comprovação de hipossuficiência
Se o pedido for negado administrativamente, é possível ingressar com uma ação judicial para garantir o acesso ao medicamento.
Perguntas Frequentes
Quando posso solicitar reembolso ao plano de saúde?
Você pode ter direito ao reembolso quando for obrigado a utilizar serviços fora da rede credenciada, especialmente em casos de urgência, negativa de cobertura ou ausência de profissionais capacitados.
Posso ser prejudicado por processar o Plano de Saúde?
Não. O beneficiário não pode sofrer retaliações, como cancelamento do plano ou aumento indevido das mensalidades, por ter acionado a Justiça para garantir seus direitos. Qualquer medida nesse sentido é ilegal.
Qual é o prazo para mover a ação de reembolso contra o plano de saúde?
O prazo para mover ação judicial é de até 10 anos, mas quanto antes for feita a solicitação, maiores as chances de êxito com provas robustas.
Meu contrato não prevê reembolso. Posso entrar com ação?
Mesmo que o contrato não traga previsão expressa, o consumidor pode buscar a restituição com base nos princípios do Código de Defesa do Consumidor.
Quais documentos são necessários para solicitar reembolso?
Notas fiscais, relatórios médicos, recusas formais da operadora e comprovantes de pagamento são fundamentais para comprovar o direito ao reembolso.
Como posso aumentar o valor do reembolso?
É possível aumentar o valor reembolsado judicialmente quando o contrato não explica bem os limites ou quando o percentual é desproporcional ao gasto real.
Quais planos de saúde preveem reembolso sem necessidade de ação judicial?
Alguns planos de saúde, especialmente os do tipo “seguro saúde”, preveem reembolso diretamente ao beneficiário, sem necessidade de ação judicial. É importante verificar as condições do seu contrato para entender seus direitos.
E se o procedimento não estiver no rol da ANS?
Mesmo que o procedimento não esteja no rol da ANS, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir o tratamento se houver cobertura para a doença correspondente. A Justiça tem reconhecido o direito ao reembolso nesses casos, especialmente quando o plano de saúde não possui rede credenciada disponível.