Janine Delgado Advocacia
Especializada em Direito à Saúde
Cirurgia Artrodese Lombar
''Escritório de Advocacia Especializado em Direito à Saúde, Planos de Saúde e Sus''
O direito à saúde pode ser complexo, mas nós podemos ajudar!
Artrodese Lombar L4/L5 e L5/S1
A artrodese lombar é uma cirurgia feita para tratar dores fortes e problemas de estabilidade na coluna, especialmente na região L4/L5 e L5/S1, que são os últimos dois discos da lombar.
Esses segmentos sofrem muito desgaste porque sustentam grande parte do peso do corpo e permitem movimentos como inclinar, girar e levantar.
A cirurgia de artrodese lombar é um procedimento em que o médico “fixa” duas ou mais vértebras para que elas parem de se mover.
Isso é feito usando parafusos, placas ou “cages” (pequenas peças que substituem o disco danificado).
Com o tempo, o osso cresce e une as vértebras, formando um bloco sólido. Essa fusão reduz a dor causada pelo atrito ou instabilidade.
Com o nosso apoio altamente especializado, atendimento humanizado e vontade de ajudar, nossos clientes tem encontrado na justiça ajuda pela negativa do plano de saúde custear um exame complexo de alto custo, medicamentos ou tratamentos ou realização de cirurgias de urgência e emergência.
Estaremos prontos para lutar judicialmente, e com isso, você poderá ter acesso ao tratamento que necessita conforme solicitado pelo seu médico, assim a recuperação da sua saúde não será prejudicada.
Nosso escritório é liderado pela Dra Janine Delgado com 10 anos de atuação e hoje, somos referência nacional quando o assunto envolve à saúde.
Negativa de Cobertura da Artrodese Lombar por Via Robótica
Alguns pacientes recebem indicação para que a artrodese seja feita com auxílio de robô cirúrgico.
Essa tecnologia oferece maior precisão na colocação dos implantes e pode reduzir riscos.
No entanto, muitos planos de saúde negam a cobertura dessa técnica, alegando que ela não está no Rol da ANS ou que é “opcional”.
Você pode ingressar com uma ação contra o plano de saúde nas seguintes situações:
Quando o plano de saúde nega a cobertura do material cirúrgico a ser utilizado;
Quando o plano de saúde nega a cobertura da cirurgia por estar fora do ROL da ANS;
Falta de profissional ou rede credenciada para realização de cirurgia;
Realização de procedimento com médico não credenciado, quando não existe alternativa viável na rede conveniada, (o plano pede para procurar particular, pagar e pedir reembolso as cirurgias podem custar mais de R$150 mil reais);
DETALHE JURÍDICO:
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante o direito ao reembolso em casos de urgência e emergência.
Além disso, mesmo que o contrato do plano não mencione essa possibilidade, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) pode ser utilizado como fundamento para garantir o ressarcimento, especialmente em situações de negativa abusiva ou falha na prestação do serviço.
Qual é o prazo para entrar com ação contra o plano de saúde?
A dra Janine Delgado professora, palestrante e especialista em direito à saúde não recomenda esperar tanto tempo, ou sequer realizar a modalidade de pagamento para reembolso posterior.
O ideal é que o beneficiário procure seus direitos preferencialmente logo após a negativa de cobertura da cirurgia ou do material cirúrgico pelo plano de saúde, para evitar riscos de piora da sua saúde e desgaste emocional com as negativas indevidas e abusivas.
Dica importante:
Reúna toda a documentação necessária — laudos médicos, prescrições e negativas de cobertura — e busque orientação de um advogado especialista em direito à saúde o mais rápido possível. Assim, você aumenta suas chances de obter a liminar autorizando sua cirurgia ou custeio integral do material cirurgico, e também evita surpresas jurídicas que podem ocorrer quando não se domina o tema.
Meu contrato não prevê reembolso. Ainda assim posso entrar com ação contra o plano de saúde?
Sim! Mesmo que o contrato do plano de saúde não tenha cláusula de reembolso, o consumidor pode buscar na Justiça a restituição dos valores pagos.
A ação judicial é cabível especialmente quando a negativa de cobertura fere a legislação, os princípios da boa-fé contratual e o direito à saúde e dignidade do paciente.
Muitos planos se baseiam na ausência de determinado tratamento ou medicamento no Rol da ANS para justificar a recusa.
Porém, esse rol é considerado exemplificativo, e não taxativo.
A Justiça tem entendido que toda doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) deve ser tratada, sendo obrigatória a cobertura adequada, conforme prescrição médica.
Resumo prático:
Mesmo sem previsão contratual, você pode ter direito ao reembolso se houve:
Negativa indevida do plano;
Urgência/emergência médica;
Ausência de alternativa viável na rede credenciada.
Procure um advogado especialista em planos de saúde para avaliar seu caso e garantir seus direitos.
Negativa de Materiais Cirúrgicos
Outro problema comum é a negativa para fornecimento de materiais específicos, como parafusos, placas, cages ou enxertos ósseos.
Os planos de saúde, por vezes, autorizam a cirurgia, mas se recusam a pagar por materiais importados ou de marca específica, o que pode comprometer a segurança e o resultado da operação.
Se o material foi indicado pelo médico por ser o mais adequado ao seu caso, o plano de saúde não pode substituir por outro inferior ou se recusar a fornecer.
A negativa injustificada pode ser revertida com ação judicial.
No entanto, se pagou pelos materiais, é possível pedir esse reembolso ao plano de saúde de forma integral.
Áreas que Atuamos no Direito à Saúde
Cirurgias - Planos de Saúde / SUS
Os planos de saúde frequentemente negam a cobertura de cirurgias com justificativas já conhecidas: alegam que o procedimento não está no Rol da ANS, que não há cobertura contratual, ou até autorizam a cirurgia, mas exigem que você pague pelos materiais ou pelos profissionais envolvidos.
Já o SUS pode impor uma longa fila de espera — que pode durar anos — ou enfrentar a falta de profissionais capacitados. No entanto, é plenamente possível acionar judicialmente o Estado, o Município ou a União para garantir a realização da sua cirurgia em hospital da rede particular
Internação Domiciliar Home Care
O plano de saúde tem a obrigação de fornecer o serviço de home care conforme a prescrição médica, e alegações como ‘fora da cobertura contratual’ ou ‘cobertura parcial’ não justificam a negativa — essas condutas são consideradas abusivas.
A prestação parcial do serviço compromete diretamente a saúde e a recuperação do paciente, agravando seu estado clínico.
Essas negativas podem ser revertidas judicialmente, veja a documentação necessária:
- Documentação Pessoal do Paciente (e do representante, se for o caso):
Contrato do Plano de Saúde
Relatórios Médicos Detalhados
Pedido Formal de Home Care
Prova da Negativa do Plano de Saúde
Orçamentos
Cancelamento Contratual
O cancelamento unilateral do contrato por parte dos planos de saúde é uma prática extremamente abusiva, especialmente quando atinge beneficiários em tratamento contínuo, como terapias para autismo, fisioterapia, tratamentos oncológicos, fornecimento de medicamentos, entre outros.
Essa interrupção abrupta pode causar sérios prejuízos à saúde do paciente.
No entanto, essa situação pode ser revertida judicialmente. É possível, sim, conseguir a reativação do plano de saúde e garantir a continuidade do tratamento.
Portabilidade/Reajuste Contratual Plano de Saúde
Muitas vezes, os planos de saúde encerram unilateralmente o contrato sob a justificativa de desinteresse em manter o vínculo, ou impõem reajustes tão abusivos nas mensalidades que acabam forçando o beneficiário a realizar a portabilidade para outro plano — o que, sem o devido conhecimento, pode resultar na migração para um serviço inferior ao contratado
É fundamental realizar uma análise documental criteriosa para verificar se o reajuste está acima do permitido por lei.
Caso esteja, é possível buscar a revisão judicial e o reembolso dos valores pagos indevidamente.
Internação Urgência/Emergência
Nos casos de urgência o atendimento deve ser garantido após 24 horas da contratação.
Os Planos de saúde são obrigados a cobrir internações em casos de urgência, mesmo durante o período de carência:
- Acidentes pessoais
- Complicações na gestação
- Situações com risco de agravamento rápido
Planos de saúde são obrigados a cobrir internações em casos de emergência é de 24 horas após a contratação, mesmo durante o período de carência, quando estiverem envolvidas situações que coloquem a vida ou a integridade do paciente em risco.
- Risco imediato de vida ou lesão irreparável
- Ex: infarto, AVC, insuficiência respiratória aguda
Medicamentos de Alto Custo
Os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo, mesmo que não estejam listados no Rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada e o medicamento possua registro na Anvisa.
- Prescrição médica detalhada
- Registro na Anvisa
- Relatório médico
Caso o plano de saúde negue o fornecimento, essa recusa pode ser considerada abusiva.
O Sistema Único de Saúde (SUS) também pode fornecer medicamentos de alto custo, desde que sejam cumpridos certos critérios.
- Registro na Anvisa
- Relatório médico completo
- Comprovação de hipossuficiência
Se o pedido for negado administrativamente, é possível ingressar com uma ação judicial para garantir o acesso ao medicamento.
Perguntas Frequentes
O que é a artrodese lombar?
A artrodese lombar é uma cirurgia para unir duas ou mais vértebras da região lombar, eliminando o movimento entre elas. Isso ajuda a reduzir dores intensas e melhorar a estabilidade da coluna.
Preciso de advogado para contestar a negativa?
Sim, principalmente quando a cirurgia é urgente ou envolve técnicas e materiais específicos. Um advogado especialista em Direito da Saúde pode conseguir liminar em poucos dias para autorizar o procedimento.
O que é a artrodese lombar por via robótica?
É a mesma cirurgia de fusão lombar, mas feita com auxílio de um robô cirúrgico. Essa tecnologia aumenta a precisão na colocação dos implantes e pode reduzir riscos. Muitas vezes, planos de saúde negam essa técnica, alegando que não está no Rol da ANS.
O plano de saúde pode negar materiais cirúrgicos?
Não deveria. Se o médico indicar parafusos, cages ou enxertos específicos como essenciais, o plano é obrigado a cobrir. Negativas podem ser revertidas na Justiça.
Como agir se o plano negar a artrodese lombar?
Guarde laudos médicos, exames e a resposta da operadora. Com esses documentos, é possível entrar com recurso administrativo ou ação judicial para garantir a cobertura.
O que significa “material não padronizado” na negativa?
É quando o plano alega que o implante solicitado não faz parte da lista interna de materiais. Essa justificativa não afasta a obrigação de fornecer o item se ele for necessário ao tratamento.
A via robótica é mais cara? Isso pode ser motivo para negar?
Sim, costuma ter custo maior, mas esse não é motivo válido para recusar a cobertura. A lei obriga a cobertura do tratamento indicado como mais seguro e eficaz pelo médico.
O que é “rol da ANS” e por que ele é usado na negativa?
É a lista mínima de procedimentos que os planos devem cobrir. Muitas operadoras usam essa lista como desculpa para negar procedimentos fora dela, mas o STJ já decidiu que o Rol é exemplificativo, não limitativo.